Od ove godine u Kliničkom centru Crne Gore (KCCG) pacijenti kojima je neophodna dijagnostika neuro-mišićnih oboljenja ne moraju da odlaze u inostranstvo. Zahvaljujući saradnji KCCG sa prof. dr Sanjom Milenković, predsjednicom Udruženja patologa i citologa Srbije i načelnicom Službe za kliničku patologiju KBC „Zemun”, ova vrsta procedure obavlja se i kod nas. Prof. Milenković je, inače, jedan od 500 stručnjaka iz ove oblasti u cijelom svijetu; njeno znanje je od neprocjenjive važnosti i koristi kako za pacijente, tako i za njene kolege medicinare.
U razgovoru za „Dan” prof. Milenković govori o specifičnosti biopsija koje radi i objašnjava kako izgleda postupak postavljanja dijagnoze.
Koji pacijenti su kandidati za ovu vrstu dijagnostičke procedure?
– Biopsije mišića i nerava predstavljaju dijagnostičko „oruđe” neurologa – kaže prof. Milenković. - Neurolog svojim pregledima i dijagnostičkim testovima može da posumnja na neku bolest mišića i nerva. Na osnovu toga, on može zahtijevati biopsiju mišića i nerva. Analizu na uzorku tkiva može obaviti posebno edukovan patolog korišćenjem specifičnih laboratorijskih metoda. Za razliku od ostalih oblasti u patologiji, pristup analize je drugačiji. Neurolog postavi nekoliko radnih dijagnoza i neuropatolog analizira mišić ili nerv, ili i jedno i drugo, tako što pokušava da potvrdi neku od preliminarnih dijagnoza. Tek kada ne postoji siguran znak, patolog nastavlja da traga za promjenom i drugim vidom bolesti. Ponekad ni tada nije moguće doći do tačne dijagnoze i neophodno je primijeniti genetske testove. Koji genetski testovi će biti urađeni odlučuje se na osnovu usmjerenja patologa. Veoma je važno da odluku o uzimanju, izbor mišića i radnu dijagnozu postavlja neurolog. Multidisciplinarni pristup je neophodan kod ovih bolesti.
Kako izgleda dijagnostika i koliko vremenski traje?
- Vrijeme od momenta uzimanja biopsije do postavljanja dijagnoze je različito. Kod zapaljenskih bolesti je ono kraće, par dana, ali kod nekih nezapaljenskih bolesti može trajati i mjesecima. Biopsije mišića se odmah po uzimanju od pacijenta dostavljaju u laboratoriju, vrši se postupak brzog smrzavanja uzorka na temperaturi između -150 i -170 stepeni Celzijusa (ovakva temperatura se ostvaruje hlađenjem izopentana u tečnom azotu) i prave se presjeci tkiva. Potom slijedi serija specijalnih enzimskih bojenja (12 enzima) i analiza pod mikroskopom. Tada nastupa najteži dio posla: prvi razlog je što pojedini enzimi traju par minuta i reakcija nestaje, tako da je neophodno brzo gledati i uočiti promjenu, a drugi razlog je u prirodi ovih bolesti jer ako postoje promjene na jednom presjeku ne znači da će biti na drugom, s obzirom na to da promjena ne postoji u cijelom mišićnom vlaknu nego fokalno. Ako imamo „sreće” uspijemo da uočimo brzo, ako nemamo sreće satima bojimo ponovo i ponovo, dok se ne uoči promjena. No, to je dio posla neposredno poslije uzimanja. Drugi dio posla je klasična fiksacija tkiva u formalinu i pravljenje parafinskog kalupa, nakon čega slijedi niz drugih imunohistohemijskih bojenja. Svako tzv. bojenje mora pokazati prisustvo promjene specifične za određenu bolest. Bez toga nema dijagnoze. Dakle, dijagnostika može trajati od par dana do nekoliko mjeseci, različito od slučaja do slučaja.
Šta čeka pacijente i kakva vrsta pripreme je potrebna da bi mogli da budu podvrgnuti ovakvoj vrsti dijagnostike?
– Uput za ovakvu vrstu dijagnostike može isključivo dati neurolog, a eventualno i reumatolog ukoliko sumnja na zapaljensku prirodu bolesti. Bez obzira ko šalje, patolog mora do detalja biti upoznat sa prirodom bolesti. Kod ove dijagnostike ne postoji dogmatsko pravilo: „Neću da mu kažem šta je rekao prethodni doktor da bih provjerio da li je tačno!” Ukoliko neko ima taj stav, sigurno ide na put pogrešne dijagnoze.
Koja je prednost ove procedure u odnosu na druge metode i koje sve bolesti mogu da budu otkrivene?
– Nema prednosti jer nema drugih metoda i jedina metoda kojom se mogu dijagnostikovati ove bolesti je metoda koju sam opisala. Spektar bolesti je širok; to su bolesti mišića i nerava zapaljenske i nezapaljenske prirode, miopatije i distrofije (bolesti mišića) i neuropatije (bolesti nerava) koje su specifične, spadaju u kategoriju rijetkih bolesti i u velikom broju su nasledne, što se potvrđuje genetskim testovima.
Koliko je procedura skupa?
– Postavlja se pitanje rentabilnosti. Ako jedna Engleska sa 62 miliona ima pet centara (dva za odrasle, dva za djecu i jedan istraživački), koliko bi trebalo da ima Crna Gora, ili Srbija, ili region? Ja godišnje imam oko 100-120 pacijenata i mislim da to zadovoljava potrebe regiona, jer je riječ o rijetkim bolestima. Rijetka bolest je jedan oboljeli na 200 stanovnika. No, kada imate familiju sa naslednom bolešću, onda je to 100 posto zauvijek i pomoć može biti samo usmjerena genetska kontrola pri planiranju potomstva.
S obzirom na to da ste jedini patolog u regionu koji radi ovakvu vrstu dijagnostike, kakve su šanse da edukujete kolege u Crnoj Gori za sprovođenje ove metode?
– Ja sam raspoložena da edukujem kolege u Crnoj Gori. Ono što sigurno jeste problem je mali broj patologa, kao i svugdje u svijetu. Patolog koji gleda neuropatologiju može raditi samo to. On ne može istovremeno gledati i ostalu rutinsku patologiju. Kako je ostalih bolesti mnogo više, one uzimaju prioritet i primat i u strategijama razvoja zdravstva, ali i u opredeljenjima patologa. No ja sam tu, ukoliko neko želi da nauči stojim na raspolaganju. Kada sam postala patolog, ni ja nisam razmišljala o neuromišićnim biopsijama. Dobila sam 2007. godine stipendiju francuske Vlade i studijski boravila u Parizu u centru Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière, u najstarijij neuropatološkoj laboratoriji „Raymond Escourolle”, gdje sam učila patologiju tumora mozga. No, željeli su da gledam i neuromišićne biopsije i tako sam se „zarazila”. Po povratku u Srbiju, s obzirom na to da od kada je sada već pokojni čuveni i moj profesor prof. Slobodan Dožić otišao u penziju krajem prošlog vijeka, Srbija nije imala tu dijagnostiku. Sa druge strane, tehnologija analize je mnogo napredovala i neurolozi, prije svega prof. Vidosava Rakočević Stojanović su me „uzeli pod svoje” i nije moglo nazad. Svakako ja sam im duboko na tome zahvalna, jer iz ove perspektive ja ništa drugo ne bih mogla da radim.
Snežana Moldovan
Zahvalnost crnogorskom timu stručnjaka
– Posebno želim da istaknem da su moje kolege iz Kliničkog centra Crne Gore, prije svega neurolozi dr Jevto Eraković i ostali prepoznali značaj mog rada, potom hirurzi koji su izvrsni u hirurškom uzimanju uzoraka, i na kraju predivni prof. Filip Vukmirović i kolektiv patologije Kliničkog centra, moji patolozi i tehničari, koji su nesebično dali na raspolaganje svoju odličnu laboratoriju u kojoj imam uslove slične kao u mojoj laboratoriji u KBC „Zemun”. Kada to pogledam, onda uživam u neprocjenjivom osjećanju male nagrade za životno djelo, jer naš put je dobrobit pacijenata, a ako još uživate u tome što radite, onda to nema cijenu.