Jedan od najkomplikovnijih zglobova u ljudskom organizmu je donjovilični zglob i ukoliko kada otvarate usta osjetite bol ili nelagodu poput škljocanja, pucketanja, ograničenog kretanja, imate glavobolju i otežano žvaćete - ljekarska ordinacija je vaša prva i jedina poželjna adresa. Ovaj zglob pogađaju brojna oboljenja, među kojima su najčešći funkcionalni poremećaji. Kod odraslih osoba zglob je otporniji na akutne infekcije, ali s druge strane mnogo je skloniji oboljenjima koja su posledica mišićne disfunkcije. Sve o ovim problemima, kako ih riješiti i izliječiti, i više od toga, zna maksilofacijalni hirurg Tanja Boljević, specijalista na Klinici za ORL i MFH Kliničkog centra, koja je stručni saradnik iz oblasti Maksilofacijalne hirurgije na Medicinskom i Stomatološkom fakultetu Univerziteta Crne Gore i jedan je od crnogorskih naučnika istraživača u internacionalnoj organizaciji COST. Za čitaoce „Dana” objasnila je kompleksnost teme razumijevanja funkcije donjoviličnog zgloba, a s obzirom na to da je njegova funkcija zavisna doktorka je našim čitaocima predočila nekoliko osnovnih međusobnih odnosa struktura usne šupljine i vilica koji učestvuju u govoru, disanju, žvakanju i gutanju hrane.
– Donjovilični zglob (articulatio temporomandibularis) je parni, jedini pokretni zglob glave. Jedan je od najkomplikovnijih zglobova u ljudskom organizmu. Zglobne površine koje se zglobljavaju su dio zglobnog nastavka donje vilice (caput mandibulae) i dio sljepoočne kosti lobanje (fossa mandibularis) sa diskusom između njih koji olakšava izvođenje pokreta u njemu i ublažava pritisak na viličnu jamu prilikom žvakanja i udarca. Izvođenje pokreta u ovom zglobu omogućavaju i spoljašnje i unutrašnje veze (ligamenti). Obavijen je zglobnom čaurom, a ispunjen sinovijalnom tečnošću koja smanjuje trenje između zglobnih površina. Na funkciju ovih zglobova značajnu utiču i mišići koji učestvuju u otvaranju i zatvaranju usta, kao i odnos griznih površina zuba gornje i donje vilice. Četiri para mišića čine skupinu mastikatornih mišića, a to su: maseterični, temporalni, medijalni i lateralni pterigoidni. I suprahioidni mišići, takođe, igraju važnu ulogu u funkciji ovih zglobova. Teškoće u razumijevanju mehanizma viličnog zgloba potiču uglavnom od činjenice što pokreti donje vilice nijesu isključivo uslovljeni oblikom zglobnih površina, već mišićna aktivnost igra dominantnu ulogu.
Pri svakom pokretu donje vilice učestvuju istovremeno oba temoromandibularna zgloba. Pokreti donje vilice se mogu podijeliti u tri osnovne kategorije: pokreti otvaranja i zatvaranja usta (spuštanja i podizanja vilice), pokreti naprijed i nazad, kao i lateralni pokreti (rotirajući). Pokreti rotacije omogućavaju otvaranje usta do najviše 26 mm interincizalnog razmaka, a pokreti klizanja omogućavaju otvaranje usta do kraja i dovode vilicu na granicu iščašenja. Funkcija viličnog zgloba je zavisna i od receptora koji se nalaze u perioralnim mekim djelovima i jeziku, u viličnim zglobovima, u mišićima, zubima i paradoncijumu, dakle strukturama koje se nalaze u usnoj šupljini.
Koja su primarna oboljenja TM zgloba? Kako prepoznati oboljenja, koji su osnovni simptomi koje ne bi trebalo zanemarivati?
– Primarna oboljenja su ona koja počinju u zglobu, a koja za posledicu mogu imati funkcionalne smetnje. U primarna oboljenja temporomandibularnih zglobova spadaju artritis, tumori, traumatska oštećenja zgloba, poremećaji u razvitku. Primarna oboljenja zgloba su znatno rjeđa nego njihova sekundarna pojava koja nastaje usled parafunkcionalnih smetnji stomatognatnog sistema. Relativno rijetka pojava primarnog oboljenja zgloba krije velike mogućnosti pogrešne dijagnoze. Simptomi koji ukazuju na ova oboljenja su bolovi i to spontani u predjelu lica, vrata, sljepoočnom predjelu i pri pokretu donje vilice; pri palpaciji (dodiru) zgloba i pri palpaciji mastikatornih infra i suprahioidnih mišića kao i mišića vrata i ramenog pojasa; pri gutanju kao i spontani ili bolovi pri pokretima mekog nepca i jezika. Simptomi su i otežano otvaranje usta koje se opisuje kao ograničeni pokreti donje vilice; devijacija donje vilice pri otvaranju usta u horizontalnom ili vertikalnom pravcu; krepitacije i škljocanje u zglobovima; smetnje pri pokretima zatvaranja usta; bolovi u ušima i razne smetnje u predjelu uha; smetnje u gutanju pljuvačke i osjećaj pečenja u ustima i na kraju nesvjestice.
Koji faktori povećavaju rizik za nastanak disfunkcija TM zgloba?
– Funkcionalne smetnje mogu izazvati razni spoljašnji uticaji i sekundarno dovesti do oboljenja zgloba, a nazivaju se funkcionalne inkoordinacije. Više etioloških faktora može da uslovi pojavu funkcionalnih smetnji stomatognatnog sistema. Zapaljenje dovodi do pojave bola. Pojava tumora dovodi do bola, kao i trauma, odnosno neuromišićni nadražaj, a smetnje u zagrižaju i psihomotorni izmijenjeni pokreti takođe vrše neuromišićni nadražaj koji dovodi do grča mišića pojedinačno, ili grupa mišića. Posledica takvog patološkog nadražaja je inkoordinacija pojedinih mišića ili mišićnih grupa. Do ovoga isto tako dolazi i ako je jedna mišićna grupa bila preopterećena, ili pogrešno opterećena duže vrijeme. Psihički uzroci igraju vrlo često odlučujuću ulogu (ponavljanje stresnih situacija; sklonost ka depresivnim stanjima; psihička opterećenja usled smrtnog slučaja u porodici; neželjena trudnoća; egzistencijalni problemi; manjak usjpeha; usamljenost i dr).
Pored navedenih psihičkih uzroka, povećanje tonusa mišića može nastati usled parafunkcija: stiskanje i škrgutanje zubima; uvlačenje gornje i donje usne između zuba; pritisak jezika na prednje zube, što je povezano sa isturanjem donje vilice; uvlačenje donje vilice; motorni tikovi.
Koji su funkcionalni poremećaji TM zgloba, i koji se sinonimi u praksi najčešće koriste za ta oboljenja? Koji etiološki faktori najčešće dovode do nastanaka funkcionalnih poremećaja TM zgloba? U kojoj životnoj dobi dolazi do njih?
– Funkcionalni poremećaji viličnih zglobova su poremećaji u funcionisanju kod kojih primarni uzroci uglavnom nijesu u samom zglobu. Za funkcionalne poremećaje temporomandibularnih zglobova postoji više sinonima koji su i danas u upotrebi: Kostenov sindrom, smetnje mandibulomotorične koordinacije, orofacijalna diskinezija, sindrom bolne disfunkcije temporomandibularnog zgloba. Sve više autora i subluksaciju donjoviličnog zgloba ubrajaju u funkcionalne mioartropatije.
Funkcionalni poremećaji nastaju:
– Kada duže vrijeme postoje smetnje u zagrižaju (npr. otežano nicanje umnjaka), stresne situacije, strah ili konfliktne situacije - dolazi do prekoračenja kompenzatorne mogućnosti. Ovo se najčešće javlja krajem tridesetih i početkom četrdesetih godina.
– Ako duže vrijeme postoje parafunkcija ili zategnutost mišića usled nekog stomatološkog zahvata (od najprostijeg do protetskih nadoknada). Ovo se srijeće u petoj i šestoj deceniji života.
– Tegobe nastaju neposredno nakon protetske nadoknade promjenom okluzije (zagrižaja).
– Kod osoba sa punim zubnim nizom i normalnim zagrižajem. U ovim slučajevima se najčešće radi isključivo o psihičkom kauzalnom uzroku.
Pored ovih uzroka, poremećaji mogu nastati kao posledica hroničnih zapaljenja sinusa, kod neuralgija u predjelu lica i kao posledica postojanja primarnih oboljenja donjoviličnog zgloba. Funkcionalni poremećaji su najčešći u trećoj deceniji života i opadaju u starijem životnom dobu. U oko 70 odsto slučajeva se javlja kod žena, 30 odsto kod muškaraca.
Od čega se sastoji početna faza liječenja funkcionalnih poremećaja TM zgloba, a u kojoj fazi liječenja se koristi hirurška terapija?
– Pri prvom pregledu potrebno je napraviti postepeni plan terapije i objasniti pacijentu da tegobe odmah neće proći i da česte posjete ljekaru ne znače da se radi o teškom oboljenju. Pacijent mora biti svjestan činjenice da te tegobe nisu najčešće rezultat organskih oboljenja i da zbog toga ne zahtijevaju hirurški tretman. Tretman koji bi trebalo da dovede do izlječenja, zavisi od tačne dijagnoze, eliminacije loših navika i uspostavljanja normalne okluzije.
Kauzalna terapija (kojom se otklanjaju uzroci bolesti) je teška zbog teškoća u procjenjivanju učešća psihosomatskih i okluzionih faktora (vezanih za zagrižaj). Uslov za kliničku dijagnostiku je uklanjanje mišićnog spazma (grča) koji predstavlja prvi terapeutski korak. Šulte predlaže određene postepene postupke u terapiji. Pa je tako u početnoj fazi potrebno otkriti uzroke koji dovode do izmijenjene funkcije i raditi na njihovom eliminisanju. Ako anamneza pruža podatke da postoji psihički kauzalni faktor, onda se oprezno mora ukazati na međusobne odnose. Pacijentu treba objasniti da pri posebnim psihičkim stanjima ili stresovima dolazi do „grčeva mišića za žvakanje”. Već pri prvoj posjeti može se početi sa fizioterapijom bolnih zglobova i zgrčenih i bolnih mišića.
Funkcionalna terapija se primjenjuje kao kod subluksacije (nepotpuno iščašenje) donjoviličnih zglobova. Pri tome ne postoji ravnoteža između otvarača i zatvarača, koja može pomoći takvih vježbi da se ukloni. Vježbe se sprovode tri puta dnevno po nekoliko minuta. Radi se korekcija okluzionih smetnji (griznih površina zuba) brušenjem. Ukoliko je došlo do poboljšanja, obavlja se protetsko zbrinjavanje. Nikada se definitivnom protetskom zbrinjavanju ne pristupa dok ne prestanu bolovi.
Hirurško liječenje ovih problema se izuzetno rijetko radi i prednost se daje drugim vidovima liječenja. Ima opravdanja raditi operacije kod ankiloze (ukočenosti zgloba), kada pacijent ne može uopšte da otvori usta i kada su drugi vidovi liječenja iscrpljeni i ne daju rezultate.
Ljiljana Minić
Prvi podaci 1773, prve operacije 1851. godine
U stručnoj, medicinskoj literaturi se navodi da je prve podatke o viličnom zglobu iznio 1773. godine Džon Hanter. On ga opisuje kao dvokomorni zglob odvojen jednim kolutom. Početkom ovog vijeka osim infekcija i tumora u ovom domenu bile su poznate luksacije (iščašenja) i anklioze (ukočenost), a antibiotici su doprinijeli uspješnom liječenju zapaljenskih procesa tako da su posljedice u predjelu zgloba i zostatka rasta vilice postali rijetki. Prve operacije anklioze izvedene su 1851. i 1854. godine.