-Piše: dr Goran Ž. Komar

Strateško opredjeljenje zdravstvenog sistema svake države leži u prevenciji i rješavanju masovne i po život opasne patologije: malignih i kardiovaskularnih bolesti. O tom problemu želim već dugo reći nekoliko riječi, nalazeći da je došao čas kada bih mogao plasirati određeno opažanje formirano tokom dugogodišnjeg rada u ambulanti opšte medicine u Herceg Novom. Ovdje se, skupa sa kolegama, suočavam sa dramatičnim porastom obolijevanja od malignih bolesti i izvjesnim, svakako uočljivim i teško mjerljivim po obimu, obolijevanjem od bolesti srca i krvnih sudova.

Prije izvjesnog vremena, poznato je, kod nas je uvedena reforma zdravstvenog sistema koja podrazumijeva kompjuterski unos podataka, uopšte, rad na kompjuteru. Uputnice se formiraju i izdaju kompjuterski. Cilj ovog članka je sadržan u generalnom opažanju i iskustvu svakog ljekara praktičara o pomjeranju fokusa sa pacijenta na monitor računara. Ljekar naprosto mora dovršiti svoju radnu smjenu obavljanjem prekomjernog administrativnog posla sa nevjerovatnim brojem tehničkih usluga i nerijetko ljekari ostaju u svojim ordinacijama poslije radnog vremena kako bi taj mehanički posao priveli kraju. Takav posao, takva profesionalna obaveza pripreme i štancovanja stotina uputnica je krajnje iscrpljujuća i, zašto ne reći, demotivišuća. Temeljni problem leži u broju korisnika u radnoj smjeni koji gravitiraju ordinaciji i koje treba administrativno ispratiti. Tako nešto niko ne može da postigne, a da takav angažman ne bude u sukobu sa visokim stručnim i etičkim načelom i zahtjevom. Ljekar primarne linije nužno svoju pažnju dislocira ka mehaničkim radnjama usredsrijeđen na monitor. Neću reći ništa novo (što ne zna svaki student koji prati praktičnu nastavu iz interne propedevtike) kada istaknem najviši zahtjev medicinske struke i svake druge struke: pažnja i empatija. Kako god mi danas naročito u masovnim medijima proglašavali gotovo potpunu uspješnost u liječenju malignih bolesti, uvijek ističemo temeljni uslov: pravovremenost dijagnoze. Malignitet je obično maskiran i brojna maligna oboljenja zadugo ne daju kliničke znake, pa ni nagovještaje. Za malignim oboljenjem se mora aktivno tragati. E vidite, za to traganje je potrebno vrijeme i ja kao ljekar praktičar koji taj postao radi bezmalo tri decenije (uvijek u svom gradu) znam da taj ljekar u ruci ima samo jedan instrumentarij. On se zove anamneza, anamnestička anketa. Svaki od nas je praksom razradio sopstveni postupak. Od toga veoma angažovanog i planiranog, iskustveno oblikovanog postupka koji se provodi ispitivanjem „po organskim sistemima“ zavisi u potpunosti otvaranje nepreglednog polja traganja za znakom ili znacima bolesti (pritom, svakako, pohvaljujem državne programe skrininga, npr. kolorektalnog karcinoma). Danas je lako baratati terminom inspekcija i anamneza, ali stoji pitanje: da li je to moguće? Tvrdim (i na sopstvenu štetu) da je nas ljekare najveći broj dijagnoza maligniteta iznenadio. Bolest je ležala skrivena. Svakako, mi smo praksom došli do pouzdanog stava o stepenu angažovanja dopunskih dijagnostičkih postupaka koji je u odnosu na doktrinarni stav sasvim prekomjeran. Ukoliko očekujete zaokružene kliničke slike – tada je već kasno za rješavanje problema? Ukoliko, a mi to jednostavno moramo, otpočnete lanac dijagnostike – traganja za bolešću i kada se problem ispolji oskudno ili monosimptomatski, vi ćete u uskostručnom pogledu biti doživljeni kao neozbiljni. Ozbiljnost i stručnost se tako u ovom zdravstvenom sistemu generalno ostavlja za ljekare na najvišem nivou koji se ispoljavaju kao nepogrešivi, jer imaju 100 posto „pogodaka“. Ali, tada je najčešće kasno za pacijenta.

Ja, takođe, ne mogu da ne iskažem još jedan utisak. Ovaj crnogorski zdravstveni sistem čak i u nivou zvaničnosti sve rjeđe govori o značaju tzv. primarne linije sistema. Ne bi nama kao ljekarima iz te osnovne linije ništa pomogle izjave i deklaracije, ali ovdje i to izostaje. U praktičnoj ravni opaža se tendencija zatrpavanja ljekara opšte medicine svake sedmice novim i novim obavezama. I sa nivoa medicinskih vlasti u Podgorici, i interno sa nivoa ustanova. Postoji opšti stav koji se i te kako osjeti i reflektuje na stanovništvo da je ljekar opšte medicine manje vrijedan. Neću reći, a nije daleko od toga da tako mislim, da postoji jedan veoma raširen stav ljekara brojnih specijalnosti u bolničkim ustanovama regionalnog i nacionalnog karaktera o ljekarima u primarnoj liniji koji jeste nipodaštavajući. Kao dugogodišnji ljekar dobro pamtim svaki slučaj koji sam otkrio (ili pravovremeno otkrio) i svaki propušteni. Ima i jednih i drugih. Nema gore stvari nego kada u januaru liječite čovjeka od upale sluzokože ždrijela ili grkljana (koju objektivno vidite), u martu od bronhitisa, a onda u julu gledate oboljelog od karcinoma bronha. Ne samo da svaki malignom ima svoju prirodu i svoj stepen malignog potencijala, nego i svaki organski sistem iskazuje veoma različite sposobnosti kompenzacije bolesti i mnogostrukih patofizioloških poremećaja u osnovnim linijama njegovog života i funkcionisanja. Od stručnog angažovanja ljekara primarne linije, danas da kažemo od izabranog tima, totalno zavisi mogućnost trasiranja linije dijagnostičkog postupka koja bi vodila ranoj detekciji maligniteta i ništa manje kardiovaskularnog morbiditeta. Za takav postupak ozbiljnog kliničkog rasuđivanja koji može biti pokrenut samo na jedan jedini način: izvođenjem anamnestičke ankete, i mapiranjem tačaka – generatora sumnje, treba vrijeme i treba još nešto: relaksiranost. Dok vi pregledate jednog pacijenta, doživljavate katkada da drugi udara nogom u vrata. Hajde da govorimo kako jeste.

Riječju, nipodaštavanje ovog dijela zdravstvenog sistema je najmanji problem za ljekare primarne linije, a najveći za pacijenta i društvo u cjelosti. To nipodaštavanje postoji.

U brojnim emisijama, npr. crnogorskih televizijskih stanica, gostuju vrhunski stručnjaci koji skupa sa novinarima kreiraju ambijent nepogrešivosti sistema i svemoćnosti medicine. Ukoliko se, dakako, sistemu priđe. Kod nas se u javnom prostoru plasira stav o svemoćnosti medicine, a taj, po meni prenaglašeni stav, vodi veliki dio populacije do osjećaja ili uvjerenja o smrti kako krajnje neočekivanoj pojavi. To, međutim, nije glavni predmet ovog članka. Ali, sasvim se dobro uklapa u moje opažanje o izvjesnoj profesionalnoj gordosti ljekara u višim nivoima zdravstvenog sistema koju smatram veoma štetnom po zajednicu.

Još jednom, rad ljekara u osnovnoj ambulanti je presudan za cilj koji je svugdje označen kao strateški i nacionalni: ranu detekciju maligniteta i kardiovaskularnog morbiditeta. Da bi se taj cilj ostvario, da bi hirurg u Podgorici mogao odstraniti mali tumor koji nije dao sekundarne depozite (mikrodepoziti, teško detektibilni najsavremenijim postupcima radiološke dijagnostike) ljekar u primarnoj ambulanti mora biti relaksiran i mora svoj fokus vratiti na pacijenta. Ako je ovo što sam iznio prihvatljivi i proklamovani cilj sistema i države, onda on danas u ovom modelu zdravstvenog sistema nije ostvarljiv.

Teško mi je ijednu riječ kazati o visinama dohodaka ljekara i medicinskih tehničara. Rad medicinskih tehničara je veoma odgovoran i neophodan sistemu. Njihov rad je, takođe, veoma temeljan i težak. Naprosto, moraju biti nagrađeni za svoj profesionalni rad.

Ovaj zdravstveni sistem takođe pati od teške kadrovske i svake druge nedovoljnosti mjesnih jedinica Službe hitne pomoći. Ovo poslednje što ističem ima karakter urgentnosti u pogledu potrebe za intervenisanjem države.

(Autor je specijalista opšte medicine)

---