U svakodnevnim razgovorima sve češće čujemo da je nekome iznenada neko poznat ili drag umro zbog pucanja aneurizme „iz čista mira”. Na pitanje šta je to aneurizma kažu „tempirana bomba”. O svojevrsnoj „bombi u trbuhu” govori prof. dr Đorđe Radak, vaskularni hirurg, upravnik Klinike za vaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti „Dedinje”. Veliki napredak u oblasti liječenja anaurizme aorte u poslednjih nekoliko godina posebno privlače pažnju stručnjaka ali i laika, kako zbog sve češće pojave ove bolesti, tako i zbog novih mogućnosti u dijagnostici i liječenju. Sve češće se aneurizma aorte otkriva kao uzgredni nalaz kod pacijenata bez ikakvih tegoba ili prilikom ultrazvučnih pregleda zbog simptoma širenja aneurizme.
Šta je to aneurizma aorte?
- Aneurizma je ekstremno proširenje aorte ili perifernih arterija. Aneurizmatska bolest aorte je obično u sklopu arteriosklerotičnog oboljenja koje se manifestuje popuštanjem elastičnih vlakana i širenjem krvnog suda.
Da li je aneurizma zaista tako opasna i česta pojava?
– Aneurizma je opasna i kad oboljeli nema nikakve tegobe, a oštećeni krvni sud može biti toliko proširen da prijeti opasnost od rupture u svakom trenutku. Revolucija u dijagnostici učinila je da se i tako podmukla bolest poput aneurizme, koju često ne najavljuju nikakvi simptomi, blagovremeno otkrije i da se spriječe njene fatalne posledice. Ultrazvuk je vrlo precizan u dijagnostici aneurizme aorte. Color Duplex ultrasonografija može potpuno neinvazivno da prikaže lokalizaciju, prečnik, prisustvo prizidnog tromba i odnos sa važnim arterijskim granama, da bi se procijenila mogućnost liječenja aneurizme hirurškim ili endovaskularnim putem. Aneurizma je, vrlo česta patološka pojava. Na beogradskom Institutu za kardiovaskularne bolesti „Dedinje” svakodnevno se obave dvije operacije arterijskih aneurizmi, što čini godišnje oko 500 takvih hirurških intervencija. Ipak, tek sa daljim razvojem vaskularne medicine, koja u proučavanje patologije krvnih sudova uvodi različite specijalnosti medicine, i problem rane dijagnoze aneurizme dobija svoje pravo mjesto i značaj.
Šta se dešava sa aneurizmom dok se ne pojave tegobe?
– Nepostojanje tegoba u početnim fazama rasta aneurizme je veliki problem, jer nema signala koji bi upozorio na neophodnost obraćanja ljekaru. Aneurizma dugo raste pritajeno, bez značajnih simptoma, a može biti tako velika da postoji stalna opasnost od njenog pucanja. Mnogi je nazivaju „bombom u trbuhu”, upravo zbog činjenice da može da rupturira bez ikakvih prethodnih simptoma, a tad je uglavnom kasno za uspješno liječenje. Veliki broj smrtnih slučajeva se ranije tako propisivalo infarktu srca, emboliji pluća a nije se znalo da su, zapravo, fatalne bile aneurizme koje su rupturirale.
Kad počnu prve tegobe, kako ih prepoznati?
– U simptomatskoj fazi postoje tri grupe problema koje aneurizima izaziva. U prvu grupu spada kompresija okolnih organa: aneurizma u grudnom košu komprimira srce ili pluća, aneurizma vratnih arterija - okolne živce, aneurizma u trbuhu - tanko i debelo crijevo itd. Neobjašnjivi bolovi u leđima mogu biti posledica pritiska oboljele aorte na kičmeni stub, ponekad toliko jakog da dolazi do oštećenja kičmenih pršljenova, zbog stalnog pulsiranja aneurizme. Zato se često dešava da ljekari pogrešno dijagnostikuju lumbalni sindrom, išijas na primjer, pripisujući pojavu tegoba degenerativnim reumatskim promjenama. Druga grupa komplikacija nastaje zbog toga što se u svakoj aneurizmi javlja turbulentno kretanje krvi. Krv se više ne kreće brzo i laminarno, već vrtloži zbog proširenja, što dovodi do stvaranja prizidnog tromba. Prizidni tromb se nalazi u gotovo svakoj aneurizimi i otkidanjem njegovih djelića, može doći do novih komplikacija – začepljenja arterija. Aneurizma na luku aorte, na primjer, može da stvori tromb koji će zatvoriti arterije za ishranu mozga, pa će doći do šloga. Osim toga, tromb stvara takozvani mrtvi prostor, prizidno uz arteriju, u kome se vrlo često skupljaju mikrobi, virusi ili bakterije. Veliki broj naših pacijenata ima upravo takve, zapuštene, upaljene aneurizme sklone infekciji, što je rizičnije za ishod hirurškog liječenja. Ukoliko aneurizma pukne, što je treća i najteža vrsta komplikacije, pacijent može da umre u roku od nekoliko minuta. Ali, ako je rupturirala prema zadnjem zidu, čvrsto tkivo, kao što je kičmeni stub, pružiće izvjestan otpor krvarenju, te se krv neće izliti u trbušnu duplju nego u rastresito vezivno tkivo okoline, tu će se u jednom trenutku uspostaviti ravnoteža tako da takav bolesnik može da izdrži i nekoliko dana, doduše sa bolovima, padom pritiska i u teškom opštem stanju, ali i sa povećanim šansama da mu se hirurški pomogne. Urgentne operacije, međutim, imaju vrlo veliki procenat komplikacija, pa je smrtnost nakon njih i u najvećim svjetskim centrima veća od 30 odsto.
Koje su osnovne terapijske preporuke?
– Aneurizmu treba otkriti i liječiti što ranije. Ultrazvučna dijagnostika je omogućila brzo, jednostavno, bezbolno, jeftino i vrlo pouzdano otkrivanje aneurizmatske bolesti. Ljudima starijim od 50 godina savjetuje se da urade rutinski godišnji skrining pregled, a ako imaju neodređene tegobe u grudnom košu ili trbuhu obavezno da urade ultrazvučne preglede, po mogućnosti takozvanu kolor dopler ultra sonografiju. Ona, naime, omogućava da ljekar provjeri stanje krvnih protoka i morfologiju proširenja ili suženja krvnih sudova (koja se nekad javljaju i u kombinaciji). Na osnovu ultrazvučnog nalaza ljekar može pouzdano da zaključuje da li aneurizma postoji, koje je veličine, od koje do koje arterije se kreće, da li u njoj postoji prizidni tromb, da li je možda došlo do disekcije, da li su zahvaćene takozvane arterije koje hrane bubreg i digestivni trakt, da li je aneurizima u fazi naglog rasta... i da li bi je trebalo dalje liječiti konzervativno ili hirurški.
Kakvi su rezultati hirurškog liječenja?
– Ako se aneurizma otkrije dok još nije izazvala nikakve komplikacije i operiše kao takozvana „hladna aneurizma”, procenat većih komplikacija kreće se jedan do dva odsto, što je desetostruko manje nego kad se kasni sa dijagnostikovanjem pa pacijenti zađu u dublju starost, u kojoj je svaka operacija rizična. Ne postoji aneurizma koja se ne može otkloniti operacijom. Operacija se izvodi tako što se aneurizma resecira, hirurški se otkloni, a umjesto proširenog dijela krvnog suda se ugradi takozvani graft – sintetska zamjena za arteriju. Graft biološki ne iritira organizam, nakon nekoliko mjeseci se prožme lokalnim tkivom, tako da se praktično inkorporira u organizam.
Na Institutu za kardiovaskularne bolesti „Dedinje” se godišnje operiše oko 350 pacijenata zbog aneurizme abdominalne aorte sa procentom velikih komplikacija ispod dva odsto, što odgovara rezultatima velikih evropskih centara. Posle operacije pacijent provede dva dana u intenzivnoj njezi, a sedmog dana se vraća na kućni oporavak, tako da je posle dvadesetak dana vraćen u redovne životne i poslovne aktivnosti.
Da li se nešto može postići ljekovima u slučaju postojanja aneurizme?
– Do sada se o medikamentoznoj prevenciji i liječenju aneurizmi vrlo malo znalo, a da bi liječenje ljekovima bilo efikasno potrebno je da znamo uzrok. Dokazano je da pojava aneurizme podrazumijeva poremećaj odnosa između elastina i kolagena, koji krvni sud čine elastičnim, omogućavaju mu da pulsira, ali da se ne širi sa godinama. Smanjenje količine i funkcionalnosti elastina, doprinosi popuštanju zida arterije i stvaranju aneurizme. Međutim, bakterija hlamidija, citomegalo virus i još neke infekcije pominju se kao mogući pokretač zapaljenja u zidu krvnog suda, i to čak kao pirmarni proces, što znači da do širenja krvnog suda možda dolazi tako što, prvo nastane zapaljenje u arterijskom zidu pa to onda dovede do destrukcije elastina. Primjena ljekova po tipu statina i AC inhibitora može da prevenira ili uspori rast početne aneurizmatske dilatacije.
Rezultati ozbiljnih i velikih kliničkih ispitivanja su pokazali da antritrombocitna terapija (Acetil salicitna kiselina i Klopidogrel) i liječenje lipidnog statusa statinima, regulisanje hipertenzije, naravno uz promjenu stila života i otklanjanja štetnih navika kao što je pušenje i pasivan način života sa premalo fizičkih aktivnosti dovodi do usporenja rasta aneurizme koja još uvijek nije u fazi da mora biti operisana. Osim toga primjena pomenutih ljekova i terapijskih mjera, na duge staze, popravlja rezultate liječenja kod pacijenata kod kojih je urađena hirurška intervencija.
Operacija nije uvijek neophodna
Da li je operacija uvijek neophodna?
– Ne. Moguće je takozvano minimalno invazivno liječenje. Kroz arteriju u preponi se aneurizma aorte iznutra obloži stent-graftom, tako da nije potrebna operacija, koja ipak podrazumijeva otvaranje grudnog koša ili trbuha. Endovaskularno liječenje aneurizmi ima svojih prednosti i nedostataka posmatrano na duge staze. Jedna od glavnih tema kojom se vaskularni hirurzi danas bave je preciziranje indikacija koje omogućavaju najbolje rezultate uz najmanji rizik primjene minimalno invazivne ili klasične hirurgije. Posebna novina su takozvane „hibridne procedure”, koje omogućavaju kombinaciju ova dva pristupa istovremeno u slučaju kombinovane aneurizmatske i stenotične bolesti arterija. Nakon intervencije koja ne zahtijeva otvaranje grudnog koša ili abdomena, pacijent odlazi na kućni oporavak drugog dana i može već u narednoj nedjelji da se vrati u redovne životne i radne aktivnosti. Naravno, trebalo bi imati u vidu da je endovaskularno liječenje prije svega namijenjeno pacijentima odmakle životne dobi sa prisustvom različitih oboljenja kardiovaskularnog ili respiratornog sistema, koja povećavaju rizik klasične operacije.