Među najsloženijim operacijama, kada je u pitanju regija sinusa, koje je izvela maksilofacijalni hirurg Tanja Boljević sa Klinike za ORL i MFH Kliničkog centra Crne Gore, u čiju ambulantu dolaze uglavnom teški bolesnici sa malignim tumorima, traumama glave i vrata nakon saobraćajnih udesa, urođenim i stečenim deformitetima i infekcijama, je operativni zahvat kod pacijenta sa tumorom maksilarnog sinusa u odmakloj fazi.
– Radila sam operaciju totalnog uklanjanja tumora sa gornjom vilicom sa jedne strane, uz operativno uklanjanje očne jabučice sa okolnim tkivom. Takođe sam imala u radu i zahtjevne operacije rekonstrukcije zidova sinusa kod velikih povreda vatrenim oružjem, oruđima i povredama u saobraćajnim udesima – kaže Tanja Boljević.
Paranazalni sinusi su koštane šupljine u glavi ispunjene vazduhom čija je uloga da smanje ukupnu težinu kostiju glave. Nalaze se u kostima glave i lica koje okružuju nosnu šupljinu, sa njom komuniciraju i preko nje se dreniraju. Sinusi su prekriveni sluznicom koja izlučuje sekret. Frontalni sinusi su u čeonoj regiji iznad obrva, maksilarni sinusi su u gornjoj vilici (maksili), etmoidalni sinusi su između očiju u istoimenim kostima i sfenoidni sinusi u istoimenoj kosti iza etmoidnih sinusa u zadnjim regijama nosa.
Kako doktorka Boljević objašnjava, vazduh ulazi u sinuse kroz male otvore u kostima koji predstavljaju komunikaciju sa nosnom šupljinom.
–Ukoliko se neki od tih otvora blokira usled zadebljanja sluznice kod upale ili alergiijske reakcije, vazduh ne može da uđe u sinuse, a sekret koji se normalno ili pojačano stvara u sinusima ne može da izađe iz sinusa napolje, što je praćeno određenim tegobama – kaže Tanja Boljević, specijalista maksilofacijalne hirurgije.
Koja su najčešća oboljenja sinusa? Da li sinuse, u odnosu na to kako se dijele, pogađaju različita oboljenja?
– Najčešća oboljenja sinusa su svakako zapaljenja, međutim, nije rijetka pojava cističnih promjena, polipa i tumora. Kada su zapaljenski procesi u pitanju, mogu biti zahvaćeni svi sinusi, kada govorimo o pansinusitisu. Zapaljenski proces može zahvatiti sinuse pojedinačno. Problemi sa sinusima mogu biti i alergijskog porijekla. Kada su u pitanju polipi kao benigne promjene, najčešće su zahvaćeni maksilarni i etmoidalni sinusi. Cistične promjene u sinusima su najčešće u maskilarnim sinusima i najčešće su posledica zapaljenskih procesa u samom sinusu ili zapaljenskih procesa u predjelu zuba u gornjoj vilici. Osteomi, kao benigni tumori se najčešće javljaju u frontalnom sinusu, dok je pojava malignih tumora najčešća u maksilarnim sinusima, zatim etmoidalnim, a najređe u frontalnim i sfenoidalnim.
Iako su rijetki, tumori paranazalnih sinusa, predstavljaju veliki problem zbog kasnih simptoma i blizine važnih anatomskih struktura kao što su oko i mozak.
Koja su to oboljenja koja zahtijevaju operativna liječenja? Jesu li u porastu tumori paranazalnih šupljina?
– Cistične promjene u sinusima, ukoliko nisu velike i ne dovode do oštećenja okolinih struktura, a pacijent je bez tegoba, ne zahtijevaju odmah operativno liječenje, već redovno praćenje i kontrolisanje ovakvog pacijenta. Ukoliko cistične promjene dovode do razaranja okolnih koštanih struktura i probijaju u okolne strukture, zahtijevaju operativno liječenje.
Nije primijećen porast tumora u sinusima, ali benigne promjene su svakako češće. Kod postojanja bilo kakvog tumora u sinusima, mora se uraditi operacija kako bismo dijagnostikovali tumor. Svaki izraštaj koja se operacijom ukloni iz sinusa treba poslati na patohistološku analizu, što se u našoj klinici uvijek radi. Radi se o tumorima koji nisu česti, čine manje od jedan odsto svih malignih tumora i oko tri odsto malignih tumora glave i vrata. Benigni tumori (papilomi, adenomi, osteomi, hondromi, hemangiomi, tumori živčanih ovojnica) operacijom dovode do potpunog izlječenja (svojom veličinom mogu da oštete okolno tkivo), dok su maligni tumori izuzetno agresivni i zahtijevaju ozbiljan tretman. Maligni tumori sinusa mogu da potiču od sluzokože, što je najčešćei slučaj, ali i od ostalih struktura. Najčešće su karcinomi, rjeđe sarkomi, melanoma, limfomi i dr.
Koliko su zahtjevne operacije malignih tumora sinusa?
– Liječenje malignih tumora sinusa je prije svega hirurško i obuhvata radikalno odstranjivanje promjena. Nekada je potrebno ukloniti i veći dio kosti lica, a ukoliko je tumor proširen ka očnoj duplji, nije rijetka operacije uklanjanja očne jabučice sa okolnim tkivom. Radi se o opsežnim operacijama sa izvjesnim stepenom naruženosti. Zavisno od tipa malignog tumora, hirurško liječenje se kombinuje sa radijacionom terapijom i hemioterapijom. Petogodišnje preživljavanje kod malignih tumora maksilarnog sinusa je oko 40 odsto, a ako se dijagnostikuje u početnoj fazi tumori imaju bolju prognozu - oko 80 odsto. Ako operativno liječenje nije moguće sprovesti, prognoza sa radijacionom terapijom je dobra kod 20 odsto pacijenata. Sve ove operacije rade maksilofacijalni hirurzi u Kliničkom centru Crne Gore u svom redovnom operativnom programu.
Postoje li i koji su to faktori rizika koji eventualno dovode do tumora? Da li postoje rizične grupe i da li su tumori vezani za određenu životnu dob?
– Faktori rizika koji mogu da dovedu do pojave maligniteta u paranazalnim šupljinama su kod radnika u određenim industrijama usled izloženosti prašinama koje sadrže nikl, hrom i dietilsulfid, kao i kod izloženosti prašini drveta. Hronične infekcije u vidu sinusitisa su istraživane kao faktor rizika, ali nijesu dovedene u vezu. Pojedini autori navode da humani papiloma virus (HPV), kao i Epštajn Bar virus (EBV) imaju bitan uticaj u razvoju ovih maligniteta. Češća pojava je kod osoba koje konzumiraju cigarete. Češća je pojava kod nekoliko zanimanja (radnici u kožnoj industriji, naftnim rafinerijama, tvornicama brodova i cipela, pekari...) Pojavljuju se dvostruko češće kod muškaraca, najčešće u uzrastu od 50 do 70 godina.
Kako prepoznati simptome malignih tumora u najranijoj fazi?
– Kod ove bolesti u ranoj fazi pacijenti mogu biti i bez simptoma. Simptomi mogu biti neupadljivi sve do uznapredovalog stadijuma, kada se bolest proširi. Od simptoma značajni su: zapušenost nosa, krvarenje iz nosa (epistaksa), česta pojava sinusitisa, klaćenje i ispadanja zuba u gornjoj vilici (kod tumora maksilarnog sinusa), ispupčenost očne jabučice (usled prodora tumora u očnu duplju), glavobolje, bolovi u predjelu lica, pojava duplih slika, utrnulosti u predjelu lica, tvrd otok u predjelu lica, pojava ranica u predjelu desni i sluzokože u usnoj šupljini, neurološke smetnje sa krizom svijesti kod proširnosti tumora u predjelu lobanje ili pojava uvećanih limfnih čvorova, prije svega na vratu.
Šta tačno znači kada stomatolog nakon vađenja zuba konstatuje da je otvoren sinus? Kako se takav problem liječi? Koliko su to kompleksni operativni zahvati i da li mogu imati posledice?
– Ukoliko se desi da se nakon vađenja zuba u gornjoj vilici otvori sinus, najbitnije je da se konstatuje da se radi o otvorenom sinusu. U većini slučajeva ne znači da se radi o nestručnom radu stomatologa, već je nekad zbog odnosa korijena nekih zuba u gornjoj vilici prema maksilarnom sinusu takva situacija neizbježna. Do ovakve pojave može doći i usled slabe stručnosti stomatologa. Ipak, najvažnije je da se na vrijeme prepozna da se radi o komunikaciji između usne šupljine i šupljine maksilarnog sinusa. Ukoliko u ordinaciji gdje je vađen zub ima oralnog hirurga ili maksilofacijalnog hirurga, najbolje je odmah uraditi operaciju i zatvoriti ovu komunikaciju. U tom momentu operacija se radi u lokalnoj anesteziji. Ako u blizini nema hirurga, pacijentu se daju odgovarajući antibiotici, kako ne bi došlo do pojave infekcije, a operaciju je potrebno izvesti u roku od 48 sati. Nakon više dana ili mjeseci (nekad se stanje ne prepozna odmah ili se pokušava liječiti od strane stomatologa na druge načine koje je uglavnom bezuspješno) operativni zahvat je najbolje izvesti u opštoj anesteziji. Tada je potrebno očistiti zahvaćeni sinus, a fistulu ili defekt (komunikacija između usne šupljine i sinusa) operativno zatvoriti. Nekad je na mjestu vađenja zuba, gdje je otvoren sinus, veliki koštani defekt, tako da se mora popuniti masnim tkivom iz obraza ili na neki drugi način i iz tog razloga operativni zahvat može biti zahtjevan. Jednostavnije ga je uraditi odmah nakon vađenja zuba. U nekim slučajevima je srastanje na mjestu urađene operacije nepotpuno, kako zbog velikog otvora ka sinusu, tako i zbog nediscipline pacijenta u smislu loše higijene i neadekvatne ishrane. Dešava se i da je potrebno ponoviti operativni zahvat.
Koliko su ciste u sinusima opasna oboljenja? Kako se liječe i da li je operacija neophodna?
– Cistične promjene u sinusima mogu proći bez ikakvih tegoba, ukoliko su male, i mogu se slučajno otkriti prilikom snimanja iz nekog drugog razloga. Međutim, kada su velike mogu da razore zidove sinusa i prošire se na okolne strukture. Najčešće se javljaju u maksilarnom sinusu i najčešće su posledica ponavljanih zapaljenskih procesa u ovim sinusima. Ciste u ovim sinusima mogu da potiču i od zuba. Pacijent može da se javi zbog bolova u predjelu lica, glavobolja, otoka u predjelu obraza ili iznad zuba u gornjoj vilici. Ukoliko se cistična promjena proširila prema očnoj duplji, smetnje mogu biti estetske ili vezane za vid. Operativno liječenje se izvodi u opštoj anesteziji, a postoperativni tok zahtijeva hospitalizaciju u bolnici još najmanje tri dana. Ishrana je prvih dana tečna, a kasnije meka i kašasta uz higijenu usne šupljine. Nakon operativnog liječenja može da se pojavi utrnulost, ukoliko je cistična promjena bila u blizini infraorbitalnog nerva, ali se u većini slučajeva postiže oporavak u roku od pola godine.
Ljiljana Minić

Parčići stakla u sinusima

U sinusima je moguća pojava stranih tijela, kako kod raznih povreda, tako i kod stomatoloških intervencija.
– U predjelu maksilarnog sinusa prilikom punjenja kanala zuba može se desiti da dio tog materijala uđe u sinus. Dešava se i da prilikom otežanog vađenja zuba u gornjoj vilici korijen od zuba ili cijeli zub upadne u sinus. Sve su to strana tijela u sinusu. Prilikom opsežnih povreda u saobraćajnom udesu česta su stakla i druga strana tijela u sinusima (najčešće maksilarnom ili ponekad frontalnom) ili kod povreda vatrenim oružjem, kada opiljci ili metak mogu ostati zaglavljeni u zidovima sinusa. Kod opsežnih povreda sinusa, rekonstrukcije se rade sa Titanijumskim pločicama ili Titanijumskim mrežicama. Dakle, prvo se koriguju koštane strukture, pa onda meka tkiva – kaže doktorka Boljević.

Infekcija zuba kroz sinuse stiže do mozga

Više nego upozoravajući je odgovor doktorke Boljević je na to kakve sve posledice na sinuse imaju kariozni zubi.
- Kariozni zubi mogu da dovedu do infekcije koja se može proširiti na maksilarni sinus, a preko nosne šupljine i na ostale sinuse. Tada postoji opasnost da dođe do širenja infekcija u moždanom tkivu i drugim strukturama, što može dovesti do smrtnog ishoda.